סרטן פפילרי של בלוטת התריס – מפת דרכים לטיפול 0

מאת: ד"ר איל רובינשטוק, מומחה לאנדוקרינולוגיה מרכז רפואי רבין, בי"ח בלינסון

בשנים האחרונות ניכרת עליה משמעותית במספר החולים המאובחנים עם גידול סרטני בבלוטת התריס בישראל, בדומה למצב בכלל העולם המערבי. בלוטה זו, הידועה גם כבלוטת המגן או התירואיד, ממוקמת בחלקו התחתון של הצוואר ומייצרת הורמונים המשפיעים על וויסות טמפרטורת הגוף, תהליכי חילוף חומרים ותהליכי התמיינות תאים חדשים. בישראל, כ- 800 חולים חדשים מאובחנים בשנה. קיימים 4 סוגים עיקריים של גידולים סרטניים בבלוטת התריס, הנפוץ שבהם (יותר מ- 75% מהמקרים) הוא סרטן פפילרי.  גידולים אלו נפוצים בקרב נשים פי 3 יותר מאשר בגברים, ועל פי רוב מאובחנים באוכלוסייה צעירה בגילאי 30-40.

העליה בשכיחות המחלה נובעת בעיקרה משימוש מוגבר באמצעי הדמיה, ובעיקר אולטרסאונד צוואר ו-CT צוואר וחזה. אם בעבר הרופא היה ממשש את הצוואר ומגלה רק גושים גדולים, היום באמצעים אולטרסאונד ניתן למצוא גידולים "תת קליניים" – ברובם קטנים, חלקם לא יגרמו לבעיות גם ללא טיפול. הבעיה היא שאנו לא יודעים אילו גידולים עלולים לגדול ולגרום לבעיות בריאותיות, ואילו גידולים הם "תת קליניים" ואינם דורשים טיפול. לכן, במקרים בהם מדובר בגידולים קטנים שנראים לא מסוכנים אנו משתדלים לבצע את הטיפול המינימלי – כריתת חצי בלוטה, ובמקרים מתקדמים יותר הגידול יטופל הן בניתוח והן בטיפול משלים, כמפורט מטה.

חשוב לציין שסרטן בלוטת התריס שונה מגידולים סרטניים אחרים, בכך שברוב המקרים המחלה אינה מסכנת חיים, ולאחר קבלת הטיפול המתאים ניתן לחזור לחיי שגרה, בדר"כ עם נטילת כדור אחד ביום של הורמון בלוטת התריס.

מתי צריך להבדק?
גידול סרטני בבלוטת התריס נוטה להתפתח באופן סמוי ואיטי. נורת אזהרה צריכה להידלק עם הופעת גוש בצוואר, או התפתחות תסמינים אחרים כגון: צרידות, בלוטות לימפה נפוחות בצוואר, קושי בבליעה או בנשימה, כאב בגרון או בצוואר שאינו על רקע צינון.
הבירור הרפואי מתחיל בבדיקת אולטרסאונד, כאשר יש חשד לבעיה בבלוטה. חשוב לדעת שקשריות בבלוטת התריס שכיחות מאוד ובכ-95% מהמקרים הן שפירות (לא סרטניות). לכן, רק אם בבדיקת האולטרסאונד מזוהים גורמים מחשידים יש לבצע ביופסיה מהקשרית באמצעות מחט עדינה (FNA).  מומלץ לא לבצע ניקור בגושים הקטנים מ-1 ס"מ, מאחר והם בדר"כ חסרי חשיבות בריאותית. תשובת הביופסיה של בלוטת התריס עשויה להיות: שפירה, חשודה לסרטן, או סרטנית. עבור מקרים בהם תשובת הניקור אינה חד משמעית, מפותחות כיום בדיקות מולקולריות חדשניות המסייעים לקבוע הגושים שפירים או סרטניים.

צילום: shutterstock

בחורה צעירה עוברת אולטרסאונד בבלוטת התריס. צילום: shutterstock

כיצד מטפלים בסרטן פפילרי?
כאשר תוצאות הביופסיה מאשרות את החשד כי לחולה יש סרטן פפילרי, מתבצעת הערכת סיכון פרטנית לחולה. הטיפול מותאם לחולה בהתחשב בהיקף המחלה, בגילו ובהימצאותן של מחלות נלוות. המרכיבים העיקריים בטיפול בסרטן פפילרי כוללים ניתוח, טיפול ביוד רדיואקטיבי, דיכוי הורמון TSH ‏ (Thyroid Stimulating Hormone) ובמידת הצורך גם טיפולים מערכתיים. רצוי שטיפולים אלו ינוהלו על ידי צוות רב-תחומי המורכב מאנדוקרינולוג, מנתח המיומן בניתוחים בלוטת התריס, רופא מתחום הרפואה גרעינית ובחולים עם מחלה מתקדמת גם אונקולוג מומחה לגידולי ראש-צוואר. חשוב להדגיש כי בזכות הטיפול היעיל והממוקד מרבית החולים בסרטן פפילרי מחלימים מן המחלה (שיעור הישרדות של 95% לאחר 5 שנים, 87% לאחר 20 שנה). גם אם המחלה חוזרת עם גידולים חדשים בקשרי לימפה או במיטת הבלוטה ( מתרחש ב-15%-30% מהמקרים המאובחנים) קיים טיפול יעיל למחלה.

  • הניתוח – במהלך ניתוח בהרדמה מלאה כורתים את הגידול וכן את כל בלוטת התריס או מחציתה בהתאם להתפשטות הגידול.  לאחר כריתה מלאה של הגידול יינתן טיפול בסידן + ויטמין D פעיל, אשר יופחת בהדרגה במשך מספר ימים בהתאם לבדיקות סידן בדם.
    לאחר הסרה מלאה של הבלוטה יש להתחיל טיפול בהורמוני בלוטת התריס (שמות מסחריים: אלתרוקסין, יוטירוקס או סינתרואיד). כדורי הורמון בלוטת התריס מספקים לגוף את הורמוני הבלוטה החסרים ומאפשרים איכות חיים מעולה גם ללא קיום בלוטת התריס בגוף. הרופא קובע את מינון הטיפול בהורמון בלוטת התריס בהתאם ליעד TSH הרצוי למטופל.  TSH הוא הורמון המעורר את צמיחת תאי בלוטת התריס לגדילה ולפעילות, לכן לאחר כריתת סרטן בלוטת התריס השאיפה היא שרמת ה-TSH תהיה נמוכה. ככל שמגדילים את מינון הכדורים כך רמת ה-TSH יורדת.
    מטופלים רבים חוזרים לעבודה כשבועיים לאחר הניתוח.
  • הערכת סיכון לחזרת המחלה – הערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח מנבאת את הסבירות לחזרת המחלה. הערכה זו מבוססת בעיקרה על הדו"ח הפתולוגי המעיד על דרגת הסיכון: גודל, סוג הגידול, חדירה לכלי דם, חדירה מחוץ לבלוטה, מספר וגודל קשרי לימפה וכיו"ב. נדיר מאוד שחולה שהוגדר בסיכון נמוך על פי ההערכה הראשונית הופך לחולה בסיכון גבוה במהלך המעקב. על בסיס הערכת הסיכון הפרטנית הרופא מחליט האם צריך טיפול משלים לניתוח באמצעות יוד רדיואקטיבי (אבלציה) וכן קובע את תכיפות המעקב הרפואי הנחוץ.
  • הטיפול ביוד רדיואקטיבי – תאי בלוטת התריס הם התאים היחידים בגוף הרגישים ליוד. לאחר בליעת יוד, כ-99% מהחומר בגוף נספג על ידי בלוטת התריס ושאר החומר מופרש בשתן. בדומה לתאים תקינים של בלוטת התריס, גם תאי סרטן פפילרי נוטים לקלוט יוד מזרם הדם ולכן ניתן להשתמש ביוד רדיואקטיבי כדי להרוס שארית תאים שנותרה בגוף לאחר הניתוח וכדי לעקוב אחרי החולה לאחר הטיפול הראשוני. השימוש ביוד רדיואקטיבי מהווה מרכיב מרכזי בטיפול בסרטן בלוטת התריס מעל ל-50 שנה בעקבות מחקרים שהוכיחו ירידה בחזרת המחלה ובתמותה בחולים אשר קיבלו טיפול זה. כדי להביא לספיגה מירבית של החומר על ידי תאי בלוטת התריס (שפירים או ממאירים) יש לגרות את התאים על ידי העלאת רמת הורמון ה- TSH (ההורמון הממריץ את פעולת תאי בלוטת התריס).  כדי להעלות את רמת ה- TSH אפשר להפסיק את הטיפול באלטרוקסין למשך -3-4 שבועות. החיסרון המשמעותי בשיטה זו הן תופעות הלוואי הנובעות מתת הפעילות של הבלוטה, כגון: חולשה, עייפות, חוסר ריכוז, דיכאון, עצירות, רגישות לכאב ולקור ועוד. לחילופין, ניתן להעלות  את רמת ה- TSH על ידי הזרקה של תירוג'ן, הורמון רקומביננטי המיוצר במעבדה וזהה בהרכבו להורמון- TSH שגופנו מייצר. תירוג'ן כלול בסל התרופות הישראלי וניתן בזריקות במשך יומיים לפני הטיפול ביוד. תופעות הלוואי שלו קלות מאד יחסית והוא מאפשר למטופל להמשיך לקחת את כדורי האלטרוקסין  ולא להיכנס למצב של תת פעילות בלוטת התריס. שתי השיטות דומות ביעילותן עבור חולים בסיכון נמוך ובינוני, אולם בדר"כ תירוג'ן אינו בשימוש  בחולים בסיכון גבוה.
    הטיפול ביוד רדיואקטיבי מצטיין ביכולתו לפעילות ממוקדת בבלוטת התריס ובכמות קטנה של תופעות לוואי. הטיפול ניתן באמצעות נטילת כדור ולאחר מכן על המטופל לשמור  על בידוד במשך 3-7 ימים (תלוי במינון הנלקח) כדי למנוע חשיפה של אנשים נוספים לקרינה הרדיואקטיבית שמופרשת מהגוף. תופעות הלוואי של טיפול ביוד רדיואקטיבי (בחילה, אובדן תאבון, יובש בפה, רגישות בבלוטות הרוק) הן לא שכיחות, עם זאת יש לשקול ביחס לכל מטופל את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות לוואי אפשריות.

המעקב
לאחר שלב הטיפול הראשוני במחלה, הכולל את הניתוח ובמידת הצורך גם יוד רדיואקטיבי, הרופא מתאים את המינון היומי של הורמוני בלוטת התריס הנחוץ למטופל. המטופל ממשיך לבצע מעקב  ארוך טווח אצל האנדוקרינולוג, לפני כל ביקורת תקופתית יש למבצע אולטרסאונד צוואר ובדיקות דם.

מה עושים אם המחלה חוזרת?
זיהוי של חזרת המחלה יכול להתבסס על ממצא של עליה ברמת תירוגלובולין (Thyroglobulin) בבדיקות הדם או על ידי ממצא חשוד בהדמיה. במידה ומזוהה חזרה של המחלה סוג הטיפול נקבע ע"פ גודל הגידול, דרגת הסיכון של החולה ומיקום החזרה. אפשרויות הטיפול הן המשך מעקב פעיל, טיפול חוזר ביוד רדיואקטיבי, או התערבות ניתוחית חוזרת. במקרים נדירים בהם המחלה אגרסיבית ומתקדמת למרות טיפולים אלו, ניתן להשתמש בטיפולים ביולוגים חדשים (Sorafenib, Lenvatinib) הכלולים בסל הבריאות.

כיוונים לעתיד
מטרתנו כיום היא להפוך טיפול טוב, כפי שבידנו כיום, לטוב יותר. עיקר הדגש הוא על התאמה אישית של הטיפול – מטופלים עם גושים קטנים ולא מסוכנים יוכלו לעבור ניתוח קטן, ובעתיד אולי גם צריבה מקומית, ומטופלים עם מחלה יותר מתקדמת יעברו ניתוח בטכניקות חדשות למניעת סיבוכים, יקבלו יוד רדיואקטיבי עם הכנה שתאפשר שיפור יעילותו, ופיתוח תרופות חדשות עבור מחלה מתקדמת.

לסיכום
סרטן בלוטת התריס הוא סרטן שכיח, אך לרוב לא מסוכן. הטיפול הנוכחי מותאם לדרגת הסיכון של המחלה, ונע החל מכריתת אונה בלבד, ועד ניתוח בשילוב טיפולים משלימים עם יוד רדיואקטיבי, דיכוי TSH  וטיפולים סיסטמיים. תחת גישה זו אנו משיגים ריפוי במרבית החולים, תוך צמצום תופעות לוואי ושמירה על איכות חיי המטופלים.

סרטן פפילרי של בלוטת התריס – מפת דרכים לטיפול
4.5 (90%) 2 votes

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. (*) שדות חובה מסומנים